Сергиенко Д.В., Ревко С.Н. – пульмонологи высшей квалификационной категории поликлинического отделения Черниговской областной больницы

Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, при котором в разных органах образуется эпителиально-клеточные гранулемы без казеозных изменений; в дальнейшем гранулемы рассасываются или трансформируются в гиалиновую ткань. Проявляется прикорневой лимфаденопатией, поражением легочной ткани, глаз, кожи, нервной системы и других органов.

Распространенность саркоидоза составляет 10 – 40 на 100 тыс. населения. Преимущественно болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, женщины несколько чаще. Имеются указания на дву-, трехкратный рост заболеваемости саркоидозом в некоторых странах.

Относительно этиологии саркоидоза воросов больше чем ответов. Эпителиально-клеточные гранулемы формируются при многих заболеваниях, таких как туберкулез, микозы, микобактериозы, силикоз, др. пневмокониозы.

При том, что многие склонны считать саркоидоз особенной формой туберкулеза или макобактериоза, в настоящее время ведущей является полиэтиологическая гипотеза о его природе, в которой главное место занимают особые изменения иммунной системы, антигенная стимуляция.

Международной классификацией болезней 10-го пересмотра саркоидоз отнесен к третьему классу – болезням крови, кроветворных органов и отдельным нарушениям, протекающем вовлечением иммунного механизма, хотя существует множество заболеваний из других классов с вовлечением иммунного механизма.

На сегодня согласно приказу Министерства здравоохранения Украины пациенты с подозрением на саркоидоз нуждаются прежде всего в консультации врача-иммунолога и при необходимости стационарного лечения направляются в иммунотерапевтическое отделение или на специализированные иммунотерапевтические койки медицинского центра клинической иммунологии и аллергологии. При отсутствии такого центра их направляют в диагностические, терапевтические отделения медицинских заведений, в том числе фтизиопульмонологических объединений.

После стационарного лечения пациенты направляются в иммунореабилитационные отделы медицинских центров клинической иммунологии и аллергологии (ΙΙΙ – ΙV рентгенологические стадии и генерализованные формы заболевания), а дляамбулаторного лечения (И – ΙΙ рентгенологические стадии) в консультативно-поликлинические отделения медицинских центров клинической иммунологии и аллергологии или в кабинет врача иммунолога.

Пациенты с саркоидозом часто первично могут попадать к врачам разных специальностей;

- ревматологу – узловатая эритема, боли в суставах;

- офтальмологу – иридоциклит, увеит, сухой кератоконъюнктивит;

- невропатологу – полиневриты, менингиты, вегетативные нарушения;

- гематологу – системная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, лихорадка не ясного генеза, к другим специалистам.

Как правело, после рентгеновского обследования легких они направляются на консультацию к пульмонологу.

Клиническая картинка

В 2/3 случаев начало заболевания постепенное, с незначительной клинической симптоматикой. Наблюдается несоответствие между удовлетворительным общим состоянием и степенью увеличения медиастинальных, а иногда и периферических лимфоузлов. Иногда может быть общая слабость, потливость, субфебрилитет, небольшое исхудание, небольшие боли в спине или суставах. Местные проявления: одышка разной степени выраженности, небольшой кашель, в легких могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы. На коже выявляются: узловатая эритема, волчанка, бляшки, подкожные узелки.

У 1/4 больных наблюдается острое начало заболевания. Прежде всего это синдром Лефгрена: увеличение внутригрудных лимфоузлов, краткосрочное повышение температуры тела до 39 - 40ºС, боль и припухлость суставов (преимущественно на ногах, особенно голеностопных, как правило, несимметрично), узловатая эритема (главным образом на голенях, бедрах, реже на туловище, верхних конечностях, может быть несколько болезненной). Эти симптомы могут появляться не одновременно. На протяжении 2006 -2008 гг. наблюдались 3 пациента, которые прежде на протяжении 1/2 -1 года лечились у ревматолога по поводу узловатой эритемы, склонной к рецидивированию, до тех пор, пока не появились типичные рентгенологические признаки симметричной бронхопульмональной лимфаденопатии.

Следует отметить возможность появления кистоподобных оститов в фалангах пальцев кистей и стоп, позвонках, костях черепа, длинных трубчатых костях – синдром Морозова – Юнглинга – Пертеса. Достаточно типичным является одно- или двусторонний паротит, а также увеит или иридоциклит. Одновременно это синдром Хеерфорда.

Генерализованное поражение лимфоузлов (медиастинальных, шейных, подключичных, подмышечных, паховых) проявляется их увеличением в размерах, плотно-эластичной консистенцией, с высокой подвижностью вне связи с окружающими тканями.

Классификаця саркоидоза органов дыхания R.Wurn (1958) по стадиям (клинико-рентгеновским формам):

Ι) изолированная внутригрудная лимфаденопатия;

ΙΙ) сочетанное поражение внутригрудных лимфоузлов и легких;

ΙΙΙ) выраженное поражение легких с распространенным фиброзом и крупными образованиями сливного характера.

В 1975 г. Хоменко А. Г. расширил классификацию, добавив к основным стадиям еще ΙV и V: саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, и генерализованный саркоидоз с поражением многих органов. Также он внес в классификацию понятия фаз процесса (активная, регрессия, стабилизация – склонность к фиброзированию), характера его течения (аботивное,замедленное, прогрессирующее, хроническое без признаков регресса или прогрессирования), стеноз бронха, гипопневматоз, дыхательная и сердечная недостаточность) и остаточных изменений после стабилизации или излечения ( пневмосклероз, эмфизема, адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцинацией или без кальцинации лимфоузлов).

По данным ряда авторов, сердце поражается в 20 – 30 % (до 60 %) случаев саркоидоза. Кардиальные симптомы, преимущественно нетяжелые и неспецифические именно для этой патологии, иногда бывают дебютом заболевания. Но также могут наблюдаться серьезные нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярнаяблокада,блокада правой ножки пучка Гиса, желудочковые аритмии и другие), приводящие в части случаев к смерти.

Серьезную проблему составляет саркоидоз нервной системы, в частности головного мозга, протекающий под маской гидроцефалии, опухоли головного мозга, менингоэнцифалита, нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии, паркинсонизма, особенно при минимальных изменениях в легких. Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга с адекватной интерпретацией томографических изменений позволяет установить истину. Особенно ценны биобсия и исследование ткани лимфатического узла, легкого, головного мозга. Своевременное назначение пульс-терапии глюкокортикостероидами может спасти жизнь больного.

Диагностика

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и томография серединных слоев легких при отсутствии соответствующей картине выявляет двухстороннее расширение срединной тени и корней легких за счет увеличения перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, которые составляют около 2 – 3см, иногда конгломераты до 5 – 6см. Узлы округлой и овальной формы с четко очерченными ровными контурами, всегда отделенные один от другого. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов имеют полициклические контуры. Узлы в 27 – 30% случаев содержат кальцинаты.

Как правило, в таких случаях также проводится бронхоскопия, которая прежде всего позволяет исключить новообразование бронхов, а также, при достаточной давности и активности процесса, обнаружить эндоскопические признаки саркоидоза: саркоидная эктазия сосудов слизистой оболочки бронхов, бугорковые высыпания на слизистой оболочке, участки фиброза гранулемы, иногда признаки сдавления крупных бронхов, бифуркация трахеи увеличенными лимфатическими узлами, увеличение углов отхождения долевых бронхов. В ряде случаев ренгенологически обнаруживается диссеминированное поражение легких в виде ретикулярной перестройки легочного рисунка в средних и нижних отделах, появление мелких очагов милиарного типа, иногда больших очагов диаметром 3 – 5см или 9мм и более. Информативно компьютерная томография, магнитно резонансная томография.

Легочные изменения, определяемые рентгенологически, особенно в ΙΙΙ стадии, могут быть в виде больших очагов, склонных к слиянию, похожих на пневмонию фокусов, диффузного фиброза с полными образованиями, небольшого плеврального выпота, плеврального наслоения. R.Wurm определяет локализацию таких изменений в нижних отделах легких как ΙΙΙ-А стадию, а в верхних и средних – как ΙΙΙ-В. Клинически - заметна отдышка, осложнения.

В современных условиях в формулировке диагноза обязательно следует указывать клинико-рентгенологическую форму заболевания с характером внелегочных поражений, если таковые имеются, а также фазу, характер течения, наличия осложнений или остаточных изменений. Это не обходимо для адекватного выбора терапевтического подхода.

Всем больным необходимо проводить исследования функции внешнего дыхания, электрокардиографию, общие анализы крови и мочи, офтальмологический осмотр.

По возможности проводится определение биохимических маркеров на саркоидоз: повышение активности ангеотензинпревращающего фермента, гиперкальциемия в сыворотке крови, лимфоцитарный альвеолит и повышение соотношения CD4/CD8 в бронхоальвеолярном смыве.

В сложных случаях необходимо гистологическое исследование материала, полученного путем эндо- или через бронхиальной биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, лимфатических узлов и бронхоальвеолярного лаважа, путем торакотомии или торакоскопии, биопсии периферических очагов. Такие больные нуждаются в направлении в Институт фтизиатрии и пульмонологии.

Лечение cаркоидоза

Базовой при саркоидозе, безусловно, является глюкокортикостероидная терапия. Обычно назначают преднизолон в дозе 20 – 40 мг в сутки (0,3 – 0,5 мг/кг, иногда до 1 мг/кг) на протяжении 2 – 3 месяцев с последующим уменьшением на 2,5 – 5 мг каждые 2 – 3 недели до поддерживающей дозы 5 – 10 мг в сутки, которые принимают на протяжении 6 – 9 месяцев и отменяют. Эта терапия позволяет контролировать темпы прогрессирования фиброза легких, однако имеет общеизвестные побочные эффекты – некоторые больные становятся гормонозависимыми. С учетом вероятности спонтанной регрессии процесса на Ι, а иногда даже на ΙΙ стадии, которая по данным разных авторов может составлять от 8 до 92 %, такое лечение назначается достаточно ограниченно и преимущественно в случаях комбинированного поражения разных органов, значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов и выраженной легочной диссеминации, непрерывного прогрессирования процесса.

Для большинства больных, у которых имеются малосимптомное течение заболевания, умеренная степень увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствуют внелегочные проявления, нет выражанных нарушений функции дыхания, можно ограничится наблюдением на протяжении 3 – 6 месяцев или назначением нестероидных противовосполительных препаратов и антиоксидантов: противомалярийных (хлорохин), индометацина, витамина Е, натрия тиосульфата, а-липоевой кислоты, пентоксифиллина.

В нашей практике пациентам с Ι стадией саркоидоза назначались делагил по 250 мг (или плаквенил 200 мг) 2 раза в день и витамин Е по 200 мг 2 раза в день на протяжении 2 – 8 месяцев. У большинства пациентов (20) наступила полная или почти полная регрессия процесса. У двух наблюдались признаки прогрессирования (ухудшение функции дыхания, появление минимальных признаков плеврита), что вынудило назначит кортикостероидную терапию.

Пациентам, находившимся под наблюдением, при отсутствии склонности к спонтанной регрессии или появлении начальных признаков перехода во ΙΙ стадию (например, ретикулярной деформации легочного рисунка) на протяжении нескольких месяцев, назначалась обычная нестероидная противовоспалительная терапия.

При наличии саркоидоза с ограниченным поражением других органов ( например, умеренной узловатой эритемой) можно назначать противомалярийные препараты в сочетании с минимальными дозами преднизолона – 5 – 10 мг в сутки.

При ΙΙΙ стадии саркоидоза используют преднизолон в суточной дозе 10 – 15 мг на протяжении 1- 1,5 лет, возможно, в сочетании с Д-пеницилламином по 150 мг в сутки.

В качестве альтернативных методов, как правило, при генерализованных формах, в сочетании с глюкокортикостероидами, или при наличии противопоказаний к их использованию, применяют метотрексат в дозе 7,5 – 20 мг один раз в неделю на протяжении 6 месяцев – 2 лет либо азатиоприн 2 – 3 мг/кг в сутки, либо циклоспорин А.

Рецидивы могут после использования любого метода терапии после спонтанной регрессии.

Medicus Amicus №3 2009