Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – собирательная группа заболеваний, вызванных разными возбудителями, которые объединены на основании общности особенностей эпидемиологии, патогенеза и особенностей клиники.

Заболевание верхних дыхательных путей является наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. Среди причин временной утраты работоспособности они занимают первое место – даже в межэпидемический период на них болеет шестая часть населения планеты. В Украине каждый год на ОГЗ болеет от 10 до 14 млн. лиц, это составляет 24-30% общей и приблизительно 75-90% инфекционной заболеваемости в стране.
ОРЗ, вызванные вирусами, называются острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВЗ).

Общие сведения о ОРВЗ.

При большем количестве возбудителей, полиморфизме вызванных ими клинических признаков, разности клинических форм далеко не всегда, даже при самом тщательном обследовании больного, удается  установить этиологию возбудителя, который вызвал респираторный синдром. Необходимо различать понятия ОРЗ и ОРВЗ.

ОРЗ – более объемное понятие. Оно включает респираторные заболевания вирусного и невирусного происхождения. Этиологическими причинами ОРЗ могут быть различные вирусы, легионеллы, менингококи, стрептококи, стафилококки, риккетсии, микоплазмы, хламидии и т.д.

ОРВЗ – это группа респираторных заболеваний, вызванных исключительно вирусами и

являются неотъемлемой частью понятия ОРЗ. ОРВЗ могут вызвать более 200 вирусов. Наиболее изученными среди них являются  вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы, реовирусы, аденовирусы, некоторые серотипы энтеровирусов

Клинические признаки острых респираторных вирусных заболеваний

Разные возбудители поражают разные отделы дыхательных путей: риновирусы и коронавирусы – в основном слизистую оболочку носа, реовирусы – носа и глотки, парагриппозные вирусы – гортани, вирус гриппа – трахеи, РС - вирус – бронхов и бронхиол, аденовирусы – лимфоидную ткань глотки и конъюктивы. В целом они обуславливают воспаление всех отделов дыхательных путей, но в разной мере.

Ринит – это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затрудненным дыханием через нос, чиханием, насморком. При объективном исследовании наблюдаются серозные, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения, слизистая оболочка гиперемированная, отечная, иногда покрыта корочками.

Фарингит – это воспаление слизистой оболочки глотки, которое субъективно проявляется ощущением умеренной боли при глотании, реже – жжением. При прямой фарингоскопии наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, своеобразная зернистость, иногда – мелкие кровоизлияния.

Ларингит – это воспаление слизистой оболочки гортани, которое может возникнуть не только при условии действия инфекционных агентов, но и других факторов – переохлаждения,. раздражения парами химических препаратов, дымом при курении, злоупотреблении алкоголем, речевой нагрузке. Субъективно больной ощущает саднение или умеренную боль в горле, кашель. Объективно наблюдается изменение тембра голоса (сиплый, даже до афонии), сухой, так называемый «лающий»,  кашель. При ларингоскопии выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок. У детей синдром ларингита может осложнится развитием ненастоящего крупа, который в своем протекании проходит три последовательных фазы: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Симптоматика возникает в разгар болезни, внезапно, преимущественно в ночное время.

Катаральная стадия купа характеризируется такими клиническими признаками:

- охриплость голоса;

- грубый «лающий» кашель;

- приступы затрудненного дыхания.

В стенотическую стадию к вышеуказанным симптомам присоединяются:

- одышка

- шумное дыхание, которое слышно на расстоянии;

- цианоз;

- втягивание на вдохе поддающихся отделов грудной клетки;

- возбуждение, ощущение страха;

- вынужденное положение – ортопное;

- повышенная потливость;

- дыхание над легкими почти не выслушивается.

Асфиктическая стадия характеризируется такими симптомами:

- тотальный цианоз;

- частый ниткоподобный пульс;

- артериальная гипотензия;

- расширение зрачков;

-  потеря сознания.

При проведении дифференцияции с настоящим (дифтерийным) крупом, необходимо учитывать, что наиболее яркими чертами ненастоящего крупа является его острое начало, непродолжительное протекание и отсутствие афонии даже в асфиктической стадии.

Трахеит – это воспаление слизистой оболочки трахеи,  клиническая симптоматика очень мизерная. Больные жалуются  на раздражение и боль за грудиной, сухой кашель, иногда при аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы над трахеей. Объективные изменения можно получить только при трахеобронхоскопии. Только, учитывая короткое протекание ОРВЗ, эту процедуру  вряд ли следует рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит – рассматривают как компонент ОРВЗ, если они согласовываются с поражением верхних отделов респираторного тракта, а при условии РС - инфекции они являются лидирующим синдромом. В случаях  сочетания с пневмонией, бронхит и бронхиолит не относят ОРВЗ. Клиническими признаками бронхита является кашель, сначала сухой, потом со слизистой мокротой, сухие хрипы, затруднение  бронхиальной проходимости в виде удлиненного выдоха, затруднение  дыхания, что лучше исследовать при помощи спирографии или пневмотахометрии. Бронхиолит – это тяжелая форма острого бронхита со значительным нарушением бронхиальной проходимости, что проявляется одышкой, развитием обструкции и дыхательной недостаточности. Больных беспокоит болезненный кашель с небольшим количеством мокроты.

Альвеолит – воспалительный процесс дистального отдела респираторного тракта вследствие преобразования альвеолярно-капилярного баръера на гиалиновою мембрану, характеризуется локальными кровоизлияниями, некрозом, апоптозоми десквамацией клеток респираторного эпителия альвеол, что приводит к нарушению легочного газообмена (гипоксемия, гиперкапния) и клинически проявляется дыхательной недостаточностью.

Кроме отличительных особенностей в клинической картине разных острых респираторных заболеваний, что обусловлены разностью синдрома органных поражений, есть некоторые черты, которые их объединяют.

Черты, характерные для всех ОРВЗ

Жалобы: более или менее выраженные симптомы общей интоксикации.

Общие симптомы :

!. Першение, реже – боль в горле, сухой кашель.

2. Умеренная гиперемия, в основном мягкого неба, язычка, задней стеки глотки с наличием зернистости (увеличенные лимфатические фолликулы).

3. Гиперемия слизистой оболочки носовых ходов.

4. Миндалины преимущественно интактные (за исключением аденовирусной инфекции).

5. Конъюнктивит (выраженный более или менее, в зависимости от вида ОРВЗ).

6. Признаки поражения нескольких отделов верхних отделов дыхательных путей.

7. Для  каждого вида характерно тяжелое поражение одного отдела верхних отделов путей с развитием характерной симптоматики.

8. В гемограмме, как  правило, наблюдается лейкопения (нормоцитоз) с палочкоядерным сдвигом и относительным лимфомоноцитозом.

9. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Клинические характеристики заболеваний, которые входят в группу ОРВЗ

Грипп

В клинике гриппа можно выделить два основных синдрома – интоксикационный и катаральный. Среди всех ОРВЗ именно при гриппе интоксикационный синдром наиболее значительный. Особенностями этого синдрома являются: высокая кратковременная (3-5 дней) лихорадка после ощущения озноба, значительная мышечная боль, типическая локализация головной боли – в надбровных  дугах, параорбитальных и височных  участках.

Катаральный синдром проявляется преимущественно в виде трахеобронхита. Однако, наблюдаются симптомы поражения других отделов дыхательной системы: сухость в горле как проявление фарингита, заложенность и сухость слизистой оболочки – ринит

Внешний вид больного на грипп напоминает таковой у заплаканного ребенка: отек и гиперемия лица, блестящие глаза, инъекция сосудов конъюнктивы.

Парагрипп

В клинической практике парагриппа поражение верхних дыхательных путей превалируют над проявлениями токсикоза. Для заболевания характерны: постепенное начало, и вялое протекание с максимальным напряжением клинических симптомов на 3-4 день болезни. Симптомы общей интоксикации выражены слабо, температура преимущественно субфебрильная длительностью от 1 до 8 дней, иногда может достигать фебрильного уровня с достаточно выраженной интоксикацией. Катаральный синдром, как правило, представлен ларингитом, однако, наблюдаются менее значительные явления ринита с мизерными серозными /слизистыми выделениями и катарального фарингита. Иногда в процесс включаются трахея и бронхи с развитием  характерной симптоматики. Анатомическое строение гортани обуславливает возможность развития стенозирующего ларингита (ненастоящего крупа) преимущественно у детей.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция характеризируется наличием назофарингита с чрезмерной носовой секрецией серезного или серозно-слизистого характера на фоне минимальных признаков токсикоза, что связано с отсутствием вирусемии.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция характеризируется подострым началом с умеренно выраженным интоксикационным синдромом (даже в условиях высокой температуры самочувствие больного остается относительно удовлетворительным) и полиморфизмом клинических проявлений, что обусловлено тропностью аденовирусов к клеткам макрофагальной системы – лимфатических узлов, печени, селезенки, эпителия слизистых оболочек глаз, дыхательного, пищеварительного и выделительного трактов, нервных клеток. Полиморфизм клинических проявлений определяет разнообразие форм заболевания:

1. ОРВЗ (ринофарингит, ринофаринготонзилит, ринофарингобронхит).
2. Фарингоконъюктивальная горячка.
3. Аденовирусная атипичная пневмония.
4. Аденовирусная диарея (энтерит) (преимущественно у детей).
5. Аденовирусный геморрагический цистит (развивается очень редко).
6. Конъюнктивит, кератоконъюнктивит.
7. Поражение нервной системы.

Чаще всего аденовирусная инфекция манифестирует поражением верхних дыхательных путей в виде длительного (до 4 недель) ринита с обильным серозным/слизистым секретом, гранулезного фарингита (симптом «брущатки»), тонзиллита с умеренной гиперемией и значительным отеком слизистых оболочек ткани ротоглотки, с вероятным появлением на миндалинах нежных фиброзных  налетов вследствие эксудации фибрина и некроза эпителиальных клеток. Вероятно присоединение к воспалительному процессу слизистой оболочки трахеи и бронхов. Особенностью аденовирусного заболевания является сочетание катарального синдрома с поражением других органов, богатых лимфоидной тканью – катаральным, фолликулярным или пленчастым, чаще односторонним, конъюнктивитом, генерализованной лимфаденопатией, энтеритом, гепато-лиенальным синдромом. Протекание заболевания характеризируется последовательным появлением отдельных клинических симптомов, что свидетельствует о втягивании в патологический процесс новых органов и систем.

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС - инфекция)

Клиническая картина РС - инфекции варьирует в зависимости от возраста больного. У детей младшего возраста вирус преимущественно поражает нижние дыхательные пути респираторного тракта, проходит в виде бронхита и/или бронхиолита. У взрослых и детей старшего возраста заболевание протекает, как правило, легко, в виде ринита, трахеобронхита, без повышения температуры тела или с коротким субфебрилитетом

Коронавирусная инфекция

Степень тяжести протекания коронавирусной инфекции корелируется с возрастом больного. У детей до 3-х годовалого возраста заболевание характеризируется острым началом со значительным токсикозом, тяжелым поражением верхних дыхательных путей в виде назофарингита, с возможным расширением воспалительного процесса на гортань и трахею (ларинготрахеит). У 80% детей  младшего возраста болезнь усложняется развитием стенозирующего ларингита (ненастоящего крупа).

У детей старшего возраста болезнь начинается постепенно, симптомы токсикоза отсутствуют, катаральный синдром характеризируется ринитом с слизистым секретом. Иногда наблюдаются симптомы гастроэнтерита. В отличие от детей, у взрослых болезнь характеризируется умеренным токсикозом, ринофарингитом с обильным слизистым секретом, иногда развивается ларингит.

«САРС»

«Нетипичная пневмония» или SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) – новое инфекционное заболевание, которое возникло в средине ноября 2002 года в Южном  Китае, провинции Гуандун, и распространилось на территории 29 государств мира .Впервые описано доктором К. Урбани в Гонконге. Официально сообщено о 8422 случаях заболевания, среди которых более 900 закончилось смертью.

Возбудителем болезни является новый штамм РНК - содержимого коронавируса животных, который стал патогенным для человека вследствие мутаций. Источником инфекции является больной человек, не исключаются также некоторые животные. Путь передачи – капельный или воздушно-пыльным (вирус выделяется не только с секретом дыхательных путей, но и с мочой и калом). Болеют чаще всего лица молодого и среднего возраста. Редко – дети (значительно легче), лица старческого возраста. Не исключено искусственное происхождение вируса.

Инкубационный период 2-10 дней, тяжесть заболевания варьирует от минимальных проявлений до прогрессивной дыхательной недостаточности с летальным концом. Начало острое, с повышения температуры более 38 С. Выделяют 3 фазы протекания:

- период продрома продолжается 3-7 дней и характеризируется лихорадкой, миалгиями, головной болью, слабо выраженным сухим кашлем, который не сопровождается насморком и чиханием, при обследовании крови – нормоцитоз или лейкопения, абсолютная лимфопения, высокая активность КФК, умеренное повышение АлАт, АсАТ;

- через 3 - 7 дней кашель усиливается, появляется одышка и ощущение нехватки воздуха; в легких, преимущественно в базальных отделах, выслушивается крепитация; увеличивается гипоксемия. Часть больных (приблизительно 15%) на этом этапе выздоравливают;

- у 85% больных со второй недели болезни наблюдается нарастание клинической симптоматики – состояние прогрессивно ухудшается, отмечается новый пик лихорадки, появляется водянистая диарея, рентгенологическая картина характеризируется негативной динамикой  - прогрессирование респираторных симптомов сопровождается появлением новых очагов другой локализации. Развивается острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС), что требует проведеня интенсивной терапии (10-20% больных). Изменения в геммограме аналогичные таким в первой фазе, однако присоединяется тромбоцитопения.

Рентгенологические изменения коррелируют с тяжестью протекания и варьируют от нормального легочного рисунка к расширенной многофокусной инфильтрации легочной ткани, преимущественно в периферических отделах одно- или двусторонней локализации.

Реовирусная инфекция

Тропизм реовирусов отражен в их названии – respiratory enteric orphans. Заболевание встречается спорадически, сопровождается умеренным токсикозом и ринофарингитом. Со стороны кишечно-желудочного тракта возможны признаки гастроэнтерита с болью в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Часто наблюдается увеличение печени.

Энтеровирусные заболевания – это группа острых инфекционных болезней, с полиморфной клинической симптоматикой, широким диапазоном тяжести и высокой степенью контагиозности. Часть их них, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО, могут проявлятся, кроме прочего, и респираторным синдромом: «летний грипп», острый ринофарингит/тонзиллит, «малая болезнь». Характерна преимущественно летняя заболеваемость.

Клинические признаки энтеровирусных острых заболеваний, которые получили названия «летний грипп» в значительной степени определяются видом и серотипом вируса. При условии инфицирования вирусами Коксами клиника заболевания характеризируется поражением верхних дыхательных путей преимущественно в виде ринофарингита на фоне умеренного токсикоза. Если болезнь обусловлена ЕСНО - вирусами, то развивается трахеит или трахеобронхит со значительным токсикозом.

Лихорадочные заболевания, так называемые «малая болезнь», Коксаки-лихорадка или трехдневная горячка, характеризируется катаральным воспалением и гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки глотки, коньюнктивитом на фоне умеренного токсикоза. Особенностью этой формы является возможность поражения миокарда и нервной системы (серозный менингит).

Осложнения ОРВЗ

Осложнения острых респираторных вирусных заболеваний условно можно разделить на две группы – специфические, которые обусловлены непосредственно действием этиологического фактора, и неспецифические, которые обусловлены действием других этиологических факторов (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Принципы лечения ОРВЗ

1. Постельный режим, возможно лечения дома при условии легкого/среднетяжелого протекания.
2. Полноценное питание, диета N13.
3. При  интоксикации – обильное питье (морс, чай, фруктовые соки, минеральная вода). При необходимости – внутривенная детоксикационная терапия кристаллоидными разведениями, реосорбилактом.
4. Аскорбиновая кислота, рутин в терапевтических дозах.
5. Противогистаминные препараты 2-3 генерации.
6. Бронхо-секретолитические препараты.
7. Лицам с хроническими не обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, наличием хронических очагов инфекции – антибиотики для профилактики осложнений – макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные пенициллины.
8. Противовирусные средства

Следует обратить внимание на применение при лечение ОРВЗ жаропонижающих препаратов, как монопрепаратов, так и комбинированных. В состав большинства комбинированных препаратов входят парацетамол (ацетоминофен), токсичность которого для печени при одновременном употреблении алкоголя резко увеличивается. Кроме того очень осторожным должно быть их применение у больных на хронические гепатиты и цирроз печени.

Недостатки имеют и такие широкоупотребляемые препараты как ацетилсалициловая кислота и анальгин. Они могут усиливать лейкопению (анальгин) и кровоточивость (ацетилсалициловая кислота), что тоже  значительно сужает их применение уже со 2-го дня заболевания. Можно рекомендовать нестероидные противовоспалительные препараты 2-3 генерации, мефенаминовую кислоту.

Противовирусные препараты для лечения и профилактики ОРВЗ

Противовирусные средства применяются при тяжелом и среднетяжелом протекании ОРВЗ, в первую очередь при гриппе.

Амантадин и римантадин являются специфичекими противовирусными средствами, которые действуют только на вирус гриппа (А) путем блокады так называемых М2 - каналов. Эти препараты, наряду с узким спектром действия, недостаточно эффективны в лечении и профилактике. В межэпидемический период гриппа их массовое применение малоэффективное. При относительно небольшой цене, их недостатками являются возможность серьезность побочных реакций, а также стойкость вирусов гриппа (А) к этим химиопрепаратам, которая все чаще регистрируется во многих странах мира. Стойкими к ним являются и вирусы птичьего и свиного гриппа

Осельтамивир и занамивир (ингибиторы специфической вирусной нейрамидазы) имеют меньше побочных реакций, действуют на вирусы гриппа (А) и (В), реже развивается резистентность вируса, однако высокая стоимость очень ограничивает их применение.

Занамивир для лиц 12 лет и старше применяется в ингаляциях 2 раза на день по 5мг.Следует учитывать, что занамивир  может причинить обострение бронхиальной астмы или других хронических неспецифических заболеваний легких.

Осельтамивир применяется у детей от 1 года жизни взрослых в виде суспензии. Осельтамивир тоже имеет очень узкий спектр действия (вирусы гриппа (А) и (В), вирус птичьего гриппа Н5N1). За последними данными , вирусы свиного гриппа  тоже чувствительны к  осельтамивиру, хотя рандомизированные данные об эффективности отсутствуют. Существенно сужает возможность его применения с целью лечения и профилактики высокая стоимость препарата и отсутствие действия на других возбудителей ОРВЗ.

Для лечения гриппа можно применять рибавирин (отечественный рибарин) для взрослых от 18 лет при отсутствии противопоказаний – беременности, сопутствующей почечной недостаточности и гематологической патологии (в первую очередь гемолитической анемии) по 200 мг 3-4 раза на день во время еды на протяжении 5 - 7 дней. Наиболее  эффективными средствами в лечении и профилактике ОРВЗ являются препараты, проводным механизмом действия которых является стимуляция образование интерферона. Они могут применятся для лечения и профилактики большинства ОРВЗ, в том числе и гриппа. К ним относят тиролон (амиксин ИС), кагоцел, арбидол, бендазол (дибазол), амизон, мефенаминовая кислота. Среди них тиролон и кагоцел являются наиболее мощными стимуляторами образования эндогенного интерферона.

Тиролон применяют как у взрослых, так и у детей с 7 лет. Он эффективен не только при гриппе, вызванном человеческими типами вируса, но и другими ОРВЗ, в том числе и птичьем гриппе Н5N1. Наиболее эффективным является применение этого препарата  первые 3 дня от начала болезни. Для лечения назначают по 1т (125 мг) на прием 2 раза вдень, далее по 1т. через день. Всего 3-6 таблеток на курс лечения. Кроме того, тиролон имеет и прямое противовирусное действие.

Для профилактики препарат применяют по 1 т. в неделю на протяжении периода эндемической вспышки (1 месяц). Для него характерен так называемый эффект последействия, при котором повышенный синтез интерферона сохраняется. На протяжении 2 недель после окончание приема препарата. Стоимость препарата существенно ниже, чем осельтамивира и занамивира. Серьезные побочные эффекты не зарегистрированы.

Кагоцел также очень сильный стимулятор образования эндогенного интерферона, имеет прямое противовирусное действие, применяется как для лечения, так и для профилактики у взрослых. Он применяется в детской практике от 6 лет. Назначается взрослым по 2 т. два раза в день  первые 2 дня, дальше по 1 т. 2 раза на день, всего 18 таблеток на курс лечения. Можна применять и для профилактики. Однако. За некоторыми данными, препарат содержит 3% госсипола (негативное влияние на мужскую репродуктивную сферу). Стоимость препарата существенно меньше, чем осельтамивира и занамивира.

Арбидол имеет более слабое интерферонстимулирующее действие, а значит и клинический и профилактический эффект меньше.

Амизон и мефенаминовая кислота принадлежат к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, имеют умеренную интерферониндуцирующую активность. Их следует применять при лечении при необходимости понизить температуру тела.

Бендазол – наименее токсичный и наиболее дешевый препарат. Применяются только для профилактики гриппа по 20 мг на день у детей школьного возраста. Средство надо принимать каждый день, иногда вызывает снижение артериального давления. Неизвестно его профилактическое действие по отношению к большинству возбудителей ОРВЗ негриппозной этиологии, эффективность эго для профилактики гриппа также умеренна.

Целесообразность применения специфического или человеческого нативного иммуноглобулина на данный момент – дискутабельная, учитывая его сомнительную эффективность с одной стороны, достаточно высокую стоимость и потенциальную опасность инфицирования разными патогенам, которые могут быть переданы через кровь, с другой.

Препараты рекомбинированного альфа-интерферона также могут применятся для лечения преимущественно тяжелых форм гриппа. Однако их эффективность относительно гриппа, вызванного вирусом человеческого гриппа, практически неизвестна, они оказались неэффективными при лечении птичьего гриппа.