Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды повязаны с бронхообструкцией, которая оборотная спонтанно или под воздействием терапии.

Клинические симптомы бронхиальной астмы:

- эпизодическая одышка с утруднением при выдохе;

- кашель, больше ночью и при физической нагрузке;

- эпизодические свистящие хрипы в легких;

- повторная скованность грудной клетке.

Проявление симптомов в основном усиливаются ночью и рано утром и будят больного; возникают или ухудшаются при: физической нагрузке, вирусной инфекции, влиянии аллергенов, курении, перепаде внешней температуры, сильных эмоциях (смехе, плаче) , действии химических аэрозолей, прийоме некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы).

Характерны суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Диагностическое обследование:

1. Функция внешнего дыхания.
2. Аллергологическое обследование (аллергологический анамнез – наличие у больного аллергического ринита, атопического дерматита или бронхиальной астмы у членов его семьи; положительные кожные пробы с аллергенами; повышенный уровень общего и специфического иммуноглобулина Е).
3. Определение гиперреактивности бронхов (проводится у больных с клиническими симптомами, которые характерны для бронхиальной астмы, но при отсутствии характерных нарушений функции внешнего дыхания; измеряется за результатом провокационных тестов с: гистамином, метахолином, физической нагрузкой).

Классификация бронхиальной астмы:

Бронхиальную астму классифицируют за степенью тяжести течения за результатами анализа комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции, ответа на лечение в период между приступами.

Выделяют интермиттирующее (эпизодическое ) протекание, персестирующее (постоянное) протекание: легкое, средней тяжести и тяжелое.

Интермиттирущая бронхиальная астма: симптомы реже 1 раза в неделю на протяжении не меньше 3 мес.; короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

Легкая персистирующая астма: симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболеваниямогут нарушать активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц.

Средней тяжести персистирующая астма: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета-агонистов короткого действия.

Тяжелая персистирующая астма: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена из-за проявлений астмы.

Факторы риска в развитии бронхиальной астмы:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Ингаляционные аллергены домашней пыли. Доказано, что домашний клещ является наиболее распространенным бытовым аллергеном и составляет основную часть аллергенов домашней пыли. Он локализуется в мягкой мебели, матрацах, коврах, дорожках.
3. Риск развития астмы существенно возрастает при контакте с домашними животными, птицами. В их перьях, шерсти содержится огромное количество аллергенов, кроме того, аллергизирующими свойствами обладают их слюна, моча, кал, слущенный эпителий.
4. Мощным аллергизирующим свойством обладают плесневые, дрожжевые грибы. Местом размножения плесневых грибов могут быть длительно не ремонтировавшиеся системы отопления и охлаждения, в том числе кондиционеры.
5. Нередко бронхиальная астма развивается после перенесенных вирусных заболеваний, неэффективно леченных пневмоний, бронхитов , т.е. вирусно-бактериальная агрессия у лиц, склонных к развитию бронхиальной астмы, может стать пусковым механизмом формирования патологигеского процесса.
6. Мощным фактором риска развития бронхиальной астмы является высокая концентрация полютантом внешней среды – окислов азота, двуокиси серы, озона, окиси и двуокиси углерода, т.е. главных компонентов выбросов индустриальных отходов в промышленных городах.
   

Фармакотерапия больных бронхиальной астмой

Медикаментозная терапия больных бронхиальной астмой проводится с использованием разных путей введения препаратов – ингаляционного, перорального и парантерального. Большинство лекарств, применяемых для лечения бронхиальной астмы, - это ингаляционные аэрозоли. Во всем мире эта лекарственная форма постепенно исчезает с рынка. Им на смену приходят новые формы доставки лекарств. Это в основном мелкодисперсные порошковые смеси, доставляемые в дыхательные пути с помощью таких устройств как дискхалер, турбухалер, дискус, изихейлер и др.

Лекарственные препараты можно разделить на две большие группы:

1) препараты оказания экстренной помощи;

2) препараты, применяемые для планового лечения.

К препаратам первой группы относят бронхолитические препараты быстрого действия:

- бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек);

- ингаляционные антихолинергические препараты (беродуал);

- теофиллины короткого действия.

Препараты второй группы используются ежедневно, базисно для достижения и поддержания контроля персистирующей астмы . Включают ингаляционные

бл8кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, модификаторы лейкотриенов, бронхолитики пролонгированного действия ( ингаляционные бета- 2-агонисты пролонгированного действия, оральные бета-2-агонисты пролонгированного действия,

ксантины пролонгированного действия ) и системную стероидную терапию.

Лечение бронхиальной астмы должно преследовать такие цели:

- достижение и поддержание контроля над астмой;

- сохранение физической активности пациентов;

- поддержание показателей спирометрии на максимально вісоком уровне;

- єффективное предотвращение обострений бронхиальной астмы;

- снижение летальности.

В 2003 г. На ежегодном конгрессе Международной академии по аллергологии и клинической иммунологии впервые были представлены материалы по изучению теста по контролю над астмой. Этот тест прост в выполнении и предназначен для оценки течения бронхиальной астмы как у отдельного индивидуума, так и в популяции. Тест состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим количеством баллов (от 1 до 5).

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ

Вопрос 1. Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?

1) все время (1 балл);

2) очень часто (2 балла);

3) иногда (3 балла);

4) редко (4 балла);

5) никогда (5 баллов)

Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание?

1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);

2) раз на день ( 2 балла);

3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);

4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);

5) ни 1 раза (5 баллов).

Вопрос 3. Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда. Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)?

1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);

2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);

3) 1 раз в неделю (3 балла);

4) 1 или 2 раза (4 балла);

5) Ни 1 раза (5 баллов).

Вопрос 4. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?

1) 3 раза на день и чаще (1 балл);

2) 1 или 2 раза на день (2 балла);

3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);

4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);

5) ни одного раза (5 баллов).

Вопрос 5. Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?

1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);

2) плохо удавалось контролировать (2 балла);

3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);

4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);

5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).

Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

- 25 баллов – полный контроль;

- 20-24 балла - астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь больному добиться полного контроля;

- 19 баллов и меньше – неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;

- 14 баллов и меньше – астма у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту.

Влияние системной и ингаляционной кортикостероидной терапии на содержания кальция и ремодулирование костной ткани у больных на бронхиальную астму

За данными научных исследований почти у половины больных, страдающих бронхиальной астмой более 5 лет, имеет место уменьшение содержание сальция в сыроватке крови и увеличение его экскреции с суточной мочой. Существенное уменьшение кальция в крови (в 1,2 раза) и увеличение выведения с суточной мочой кальция (и 1,7 раза) в сравнении со здоровыми лицами наблюдается через 2 года после приема системных глюкокортикоидов в дозе 5-15 мг/сутки, что может привести к остеопеническому синдрому (ломкости и переломам костей). Поэтому рекомендуется обследовать больных на бронхиальную астму, начиная со 2 года регулярного лечения глюкокортикоидами. на предмет обнаружения остеопороза. Группами риска развития глюкокортикоид-индуцированного остеопороза являются женщины-носители фенотипа  N и мужчины-носители антигенов крови 0 (1), R (-). Таким контингентам больных бронхиальной астмой необходимо проводить базисную терапию на фоне препапатов кальция.

Возможности применения совместной терапии бронхиальной астмы и хронического некалькулезного холлецистита

Бронхиальная астма – это одна из наиболее распространенных патологий органов дыхания, которая очень часто сочетается с хроническим некалькулезным холлециститом. Проведение реабилитационного лечения больных на бронхиальную астму, является необходимым компонентом, что позволяет уменьшить затраты, связанные с неработоспособностью и улучшить качество жизни больных. Использование традиционных методов реабилитации: спелиотерапии, галоаэрозольтерапии, не всегда возможно для больных из-за отдаленности места нахождения реабилитационного учреждения, или из-за наличия противопоказаний для направления в них.

Известно, что препараты корня солодки имеют мембранопротекторные, иммуностимулирующие, гепатопротекторные свойства и способность влиять на бронховоспалительные заболевания, что позволяет использовать его в реабилитации больных на бронхиальную астму и хронический некалькулезный холлецистит. Терапевтическая доза: сироп корня солодки по 1 десертной ложке рано натощак на протяжении 14 дней после обострения бронхиальной астмы. Реабилитационное лечение с помощью корня солодки способствует снижению количества обострений бронхиальной астмы и эпизодов клинической нестабильности хронического некалькулезного холецистита.

Значительное место в патогенезе бронхиальной астмы и хронического некалькулезного холлецистита занимает синдром эндогенной метаболической интоксикации. Одним из препаратов, который может использоваться для устранения проявлений этого синдрома, является тиатриазолин. Лечебная доза: тиатриазолин в дозе 2,0 мл 2,5% раствора внутримышечно 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

ХРОНИЧЕСКИОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – это заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению. Оно характеризуется не полностью оборотным ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, как правило, прогрессирует и ассоциируется с непривычным ответом легких на вредные частички или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких ХОЗЛ приводит к существенным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые усугубляют протекание заболевания у некоторых больных. Характерными являются системные нарушения при ХОЗЛ, они являются важной частью порочного круга и их необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных. К ним относятся: кахексия с потерей жировой массы; потеря скелетной мускулатуры и ее слабость; остеопороз; депрессия; анемия; повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика ХОЗЛ:

Факторы риска развития ХОЗЛ: длительное табакокурение (индекс курения 10-20 пачко - лет); вредные выбросы в атмосферу (воздушные поллютанты, газы и испарения химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива); инфекции.

Наследственный дефицит а-1-антитрипсина; гиперреактивность бронхов.

Клинические симптомы

Хронический кашель: 1) как правило является первым симптомом в развитии ХОЗЛ, что предшествует одышке; 2) сначала может возникать иногда, со временем – беспокоит ежедневно; 3) чаще беспокоит днем, реже – ночью; может быть непродуктивным, без выделения мокроты; в некоторых случаях может отсутствовать.

Выделение мокроты – как правило, в небольшом количестве, слизистая , после кашля.

Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно на протяжении годов); персистирующая ( беспокоит больного ежедневно); возникает или ухудшается при физической нагрузке, что приводит к ее плохой переносимости; в последующем возникает в спокойствии и значительно ограничивает жизнедеятельность; усиливается при респираторных инфекциях; может отмечаться больными как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, частое дыхание, сдавливание грудной клетки. При тяжелом ХОЗЛ возможны уменьшение массы тела анорексия; остеопороз, депрессивные состояния и/или тревога.

Физикальные признаки.

Как правило, проявляются при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерными физикальными признаками являются центральный цианоз, синюшность слизистых; большая бочкообразная грудная клетка, сплющеность куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних ребер при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, увеличение частоты дыхания (больше 20/мин.), уменьшение глубины дыхания; длительный выдох; пациенты выдыхают сквозь сомкнутые губы; при аускультации – ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании – легкие большого размера, низкое стояние диафрагмы, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда обозначаются эмфизематозные буллы.

Обследование функции внешнего дыхания – ФВД

Спирометрия является обязательной при постановке диагноза ХОЗЛ, она необходима и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга оценки прогрессирования заболевания.

Для пациентов с ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести характерно незначительное уменьшение как ОФВ1, так и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЭЛ).

При прогрессировании заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возникает и растет экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки легких, которые возникают вследствие потери эластичности отдачи легких и коллапса дыхательных путей.

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности примененных лекарственных препаратов у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых людей ежегодное уменьшение ОФВ1 меньше 30 мл, то у больных ХОЗЛ – 30-60 мл и больше.

Классификация ХОЗЛ

Выделяют 4 стадии ХОЗЛ согласно степени тяжести протекания заболевания, которые определяют за результатами обследования больного в клинически стабильный период в случае отсутствия обострения заболевания. Учитываются выраженность клинических признаков заболевания и функциональных характеристик бронхообструктивного синдрома.